ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
1.  

	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1  

	.

Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
4. В связи с  

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет 3

	кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Характер нагрузки  

	.

7. Срок электроснабжения по временной схеме 5  	.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение 6  	.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

Руководитель организации (заявитель)
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.